PHIẾU ĐIỀU TRA
 CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH , SỬ DỤNG  VÀ BẢO QUẢN HÓA CHẤT

1.        Tên cơ sở:

2.        Năm thành lập:

3.        Tổng vốn đầu tư:

4.        Lĩnh vực sản xuất (kinh doanh) chính:

5.        Doanh thu năm 2013:

6.        Nộp ngân sách năm 2013:

7.        Tên Giám đốc:                                                    Số điện thoại:

8.        Loại hình doanh nghiệp:

9.        Địa chỉ: Văn phòng giao dịch:

Địa chỉ:

Điện thoại:                              Fax:                             Email liên hệ:

10.    Kho chứa hóa chất:

Địa chỉ:

Vật liệu làm tường, mái, sàn:

Sơ đồ mặt bằng:                     

Diện tích:                    

Các phương tiện ứng cứu (liệt kê)

11.    Cơ sở sản xuất:

Địa chỉ:

Sơ đồ mặt bằng:                     

Diện tích:                                            

Vật liệu làm tường, mái, sàn:

Diện tích xưởng liên quan đến hóa chất:

Các phương tiện ứng cứu (liệt kê)

12.    Tổng số lao động tại cơ sở:                              

13.     Số người tiếp xúc trực tiếp với hóa chất:

14.    Đường đi tới doanh nghiệp và hiện trạng đường xá, tình trạng giao thông

Đường đi vào doanh nghiệp từ các trục giao thông chính: chỉ đường đi như trong tìm đường, nhưng chỉ bắt đầu từ các trục giao thông chính (quốc lộ, tỉnh lộ)           

Đường tiếp cận 1:

Trình bày lộ trình:                                 

Chiều rộng đường chỗ hẹp nhất:

Loại xe có thể vào được: xe tải bao nhiêu tấn, xe dài rộng (có nhiều xe ca, xe tải…),

Tình hình giao thông trên đường trong ngày: đông hay vắng, có hay không kẹt xe, giờ nào?.

Đường tiếp cận 2:

Trình bày lộ trình:                                 

Chiều rộng đường chỗ hẹp nhất:

Loại xe có thể vào được: xe tải bao nhiêu tấn, xe dài rộng (có nhiều xe ca, xe tải…),

Tình hình giao thông trên đường trong ngày: đông hay vắng, có hay không kẹt xe, giờ nào?.

……

(Mục đích của mục này là khi xảy ra sự cố thì xe cứu hộ sẽ đến Công ty bằng con đường nhanh nhất có thể.)

15.    Nhận xét về vị trí địa lý: các địa danh kế cận.

·  Nằm trong khu dân cư: ¨                                                      Khoảng cách đến khu dân cư:                  m

·  Nằm trong khu công nghiệp: ¨                                              Khoảng cách đến khu dân cư:                  m

Phía bắc giáp:  Tên công ty

                        Ngành nghề SX, kinh doanh:

Phía nam giáp: Tên công ty

                        Ngành nghề SX, kinh doanh:

Phía đông giáp: Tên công ty

                        Ngành nghề SX, kinh doanh:

Phía tây giáp:  Tên công ty

                        Ngành nghề SX, kinh doanh:

·  Các cơ sở nhạy cảm trong bán kính 1 km                              

Trường học, nhà trẻ, mẫu giáo: tên                      Khoảng cách đến doanh nghiệp:               m

Nhà thờ, đền chùa:                                               Khoảng cách đến doanh nghiệp:               m

Chợ, trung tâm thương mại:                                Khoảng cách đến doanh nghiệp:               m

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Mục đích: khi xảy ra sự cố có thể ảnh hưởng liên hoàn đến các doanh nghiệp hay khu dân cư kế cận để có biện pháp giải quyết kịp thời.)

16.    Số hóa chất kê khai: Trình bày bằng file excel (Nộp file excel) và in ra trong phụ lục

                        Tổng số trang:             từ trang                       đến trang trong Phụ lục

Lưu ý các hóa chất nguy hiểm có thể tổng kết được các hiểm nguy nếu hóa chất lan tràn ra môi trường.

17.    Phương thức trung chuyển hóa chất nội bộ: ghi rõ hóa chất được vận chuyển trong bao bì, dung tích.

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Lưu ý hiểm nguy trong quá trình vận chuyển nội bộ.

18.    Vận chuyển hóa chất trên đường:

·         Hóa chất nguyên liệu:

Tên hóa chất:                                Số lượng mỗi lần vận chuyển:

Phương tiện vận chuyển: (loại xe, tải trọng):

Lộ trình (ghi rõ tuyến đường thường đi):                                    

Tần suất (bao nhiêu ngày một lần)

Tên nhà cung cấp (nếu không tự nhập khẩu):

Thời gian:

Đã có phiếu an toàn hóa chất cho quá trình vận chuyển chưa, để ở đâu?

Có mở lớp bồi dưỡng kiến thức an toàn hóa chất cho lái xe (ghi rõ nội dung bối dưỡng, tên cán bộ huấn luyện):

Có phương tiện xử lý sự cố trên xe không (ghi rõ phương tiện):

(Để nắm được đường nào xác xuất xảy ra sự cố là lớn nhất để có biện pháp giải quyết khi có sự cố.)

19.    Danh mục máy móc, thiết bị có yêu cầu đặc thù ngành công nghiệp liên quan đến an toàn hóa chất và cháy nổ, đã được kiểm đinh hay chưa (nồi hơi, bình chứa khí nén, xitec đựng hóa chất):

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 (Các bể chứa hóa chất lớn hay các bình có áp suất khí lớn có thể gây hậu quả lớn khi xảy ra sự cố.)

20.    Dự đoán các sự cố có thể xảy ra và cách giải quyết khắc phục khi có sự cố:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 (Giúp cơ quan quản lý nắm nguy cơ để có ứng phó cho DN khi sự cố xẩy ra.)

21.    Tình hình xảy ra sự cố trong 05 (năm) năm gần đây (mô tả sự cố, cách giải quyết khắc phục sự cố và hiệu quả của phương pháp đã áp dụng):

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Giúp cơ quan quản lý nắm nguy cơ và bài học cho các DN khác.

22.    Đánh giá về tình hình phòng ngừa sự cố hóa chất tại cơ sở:

Đã nộp kế hoạch:                                                 Đã nộp biện pháp:                               (Có/không)

Có cung cấp thông tin về nguy cơ tiềm ẩn sự cố có thể xảy ra, cách xử lý khi xảy ra sự cố cho nhân viên, công nhân công ty:                 Hình thức cung cấp thông tin (họp, gởi giấy, treo thông báo, ở đâu, khi nào…)?

Có cung cấp thông tin về nguy cơ tiềm ẩn sự cố có thể xảy ra, cách xử lý khi xảy ra sự cố cho công ty lân cận:              

Hình thức cung cấp thông tin (họp, gởi công văn, gởi mail, thông báo cho ai, khi nào…)?

Có cung cấp thông tin về nguy cơ tiềm ẩn sự cố có thể xảy ra, cách xử lý khi xảy ra sự cố cho dân cư lân cận:              

Hình thức cung cấp thông tin (họp, gởi công văn, gởi mail, thông báo cho ai, khi nào…)?

(Giúp cơ quan quản lý lên chính sách phù hợp tham mưu TW, địa phương hỗ trợ.cho DN)

23.    Tình hình triển khai thực hiện biện pháp/ kế hoạch phòng ngừa sự cố hóa chất tại cơ sở:

Đã thực hiện những biện pháp nào để phòng ngừa sự cố?

24.    Tình hình triển khai tập dượt ứng cứu khi sự cố xảy ra (nội dung, tần suất tập dượt, đánh giá kết quả tập dượt):

25.    Hiện trạng năng lực ứng phó sự cố hóa chất

Trang thiết bị ứng phó sự cố trong quá trình sử dụng hoá chất

Trang thiết bị ứng phó sự cố trong quá trình bảo quản hoá chất

Trang thiết bị ứng phó sự cố trong quá trình vận chuyển hoá chất

26. Kê khai trang thiết bị ứng phó sự cố hoá chất của công ty

27. Số lao động và Trình độ học vấn của cán bộ, công nhân liên quan đến hoạt động hóa chất của Công ty.

28. Số lao động đã qua đào tạo nghiệp vụ:………….người.

Trong đó:

Nghiệp vụ phòng cháy, chữa cháy:……………… người

An toàn, vệ sinh lao động:……………… người

Huấn luyện kỹ thuật an toàn hóa chất……… người, trong đó Lái xe……người

Huấn luyện nghiệp vụ về bảo vệ môi trường:……………… người

29. Bộ phận chuyên trách về lĩnh vực hoá chất:

Công ty (cơ sở) có bộ phận chuyên trách về lĩnh vực hoá chất chưa?

Có              Chưa

+ Nếu chưa, nêu rõ nguyên nhân:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Thừa Thiên Huế, Ngày            tháng   năm 2014

             Đại diện đoàn điều tra                                                               Đại diện Doanh nghiệp (cơ sở)      

Bảng kê khai tên hóa chất tại cơ sở